Revista Matronas
Historia clínica: su significado en la asistencia sanitaria
Matronas hoy 2013; 1(2):27-35.
Juan Siso Martín

Introducción

Introducción

La historia clínica es el documento sanitario más relevante de cualquier usuario o paciente. En su tratamiento y uso confluye normativa de índole sanitaria, deontológica, administrativa, civil y penal.
Cumple diversas funciones asistenciales, fundamentalmente, la descriptora de la asistencia recibida y otras no asistenciales, como la de recoger información para prestaciones o servir de prueba en la Administración de Justicia.

Es propiedad del centro sanitario en el que se encuentra el soporte material con los documentos que incorpora y pertenece a los profesionales sanitarios los criterios, opiniones y valoraciones insertados en ella; al paciente le corresponde el acceso a la historia.

El acceso por el paciente puede ser, simplemente, para examinar el contenido o para obtener copia, parcial o total, de la historia, pero no puede acceder a información referida a terceros o a las anotaciones subjetivas de los profesionales. Se consideran anotaciones subjetivas aquellos juicios o consideraciones carentes de valor clínico para la asistencia.

El paciente capaz y consciente es quien puede autorizar, o denegar, el acceso a su historia por parte de otras personas. Los familiares solamente pueden acceder con ese consentimiento, aunque pueden hacerlo sin él en caso de que no pueda ser prestado y el acceso esté motivado por el beneficio que puede suponer para el paciente.

Los profesionales sanitarios no pueden acceder a cualquier historia solamente por su condición de trabajadores del centro sanitario, sino que es preciso que tengan relación asistencial con el paciente titular. Esta relación se conoce como "principio de vinculación".

La historia clínica debe ser conservada por el centro sanitario durante un periodo mínimo de cinco años después de cada proceso de alta, si bien por razones prácticas se conservan indefinidamente. Posteriormente, cuando el paciente fallece, pasan a un archivo pasivo.

 

 
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