Introducción: el conjunto documental de la Historia clínica, cuya existencia en todo proceso de atención asistencial es obligatoria, además de su finalidad principal que es la asistencial, puede tener otras utilidades con repercusiones jurídicas, entre las cuales es importante destacar su papel primordial como prueba en procesos de responsabilidad asistencial.
Objetivo: como objetivo general está el instruir sobre todas las implicaciones de la Historia clínica, tanto a los profesionales sanitarios que dejarán constancia del cumplimiento formal y protocolario de los cuidados y las técnicas previstas efectuadas en el proceso de atención asistencial, como a los del cuerpo jurídico que, en caso de demanda contra los primeros, serán los juzgadores encargados de determinar si la praxis efectuada fue ajustada a lex artis o no.
Como objetivos específicos están: describir la importancia de la Historia clínica en el proceso de responsabilidad sanitaria, establecer el valor procesal de la Historia clínica como instrumento probatorio, exponer los conflictos de derechos protegidos que pueden surgir al acceder a la Historia clínica para utilizarla como prueba y explorar las implicaciones de la Historia clínica en los procesos de responsabilidad penal.
Metodología: revisión de conceptos y normativas jurídicas referidas a la Historia clínica con exposición de jurisprudencia relacionada.
Conclusiones: los profesionales sanitarios que prestan asistencia están obligados a cumplimentar la Historia clínica con verdad, con datos adecuados y rigor científico. La Historia clínica tiene un valor importante, además del asistencial, en los procesos de responsabilidad asistencial. La inexistencia de Historia clínica o una defectuosa cumplimentación genera responsabilidad contra la institución sanitaria depositaria, o cuando menos un perjuicio de su posición en la consideración procesal. El derecho de protección de la confidencialidad de la información contenida en la Historia debe ser preservado sin olvidar la necesaria observancia del principio de colaboración con la justicia. Un profesional demandado no puede negarse a una petición de aportación de pruebas salvo en el caso de acogerse a la obligación de no declarar contra sí mismo. Por otra parte, el mismo puede acceder al contenido de la Historia para extraer medios para su defensa, con las debidas cautelas de protección de la intimidad del paciente.