Metas de Enfermería
Incidencia de los errores de medicación en los procesos del sistema de utilización de medicamentos en el Hospital Comarcal Móra d’Ebre de Tarragona
Metas de Enferm oct 2008; 11(8): 50-55
Marta Bordera Bigorra, Francesc Pàez Vives, Rita Pros Poquet, Sílvia Isach Vàzquez, Rosa Montaña Raduà
2008-10-01

Introducción

Objetivos: determinar la tasa global de los errores de medicación en el proceso de utilización de medicamentos, así como el tipo de errores, gravedad, consecuencias y el porcentaje de pacientes afectados en el Hospital Comarcal Móra d’Ebre (HCME).
Material y método: estudio descriptivo longitudinal en pacientes agudos ingresados entre el 25/06/2007 y el 07/08/2007 en el HCME. Se estimó necesario un mínimo de 1.500 administraciones para su observación, repartidas en los diferentes turnos de las dos unidades incluidas en el estudio. Variables estudiadas: “frecuencia de errores de medicación”, “tipos de errores de medicación” (trascripción, prescripción, dispensación y administración), “gravedad” y “consecuencias” en el paciente. Para la determinación de la incidencia se utilizó la incidencia acumulada.
Resultados: se dispensaron 17.551 medicamentos. Cuatro enfermeras monitorizaron 1.519 administraciones de 479 pacientes. Se detectaron 97 errores, siendo un 38,14% de administración; 30,93% de prescripción; 17,53% de dispensación; 12,37% de trascripción y 1,03% del paciente/tratamiento. En el servicio de Traumatología fue donde se registraron más errores (37,11%). Respecto a la Gravedad, un 56,70% eran de Categoría B. Se caracterizaron por Dosis incorrecta 22 de los errores. Sobre las causas, la causa más frecuente fue “Lapsus/Despite” en 47 de los errores. La tasa de error global fue del 0,55%. La tasa global de pacientes afectados fue del 18,65%.
Conclusiones: los errores de administración son los más frecuentes, en los cuales la enfermera es la mayor implicada. En segundo lugar están los errores de prescripción. Los despistes o lapsus junto a la falta de un sistema de prescripción médica informatizado suponen el 90% de las causas de los errores encontrados. Las enfermeras son los profesionales sanitarios que más errores detectan Todas las estrategias multidisciplinarías dirigidas a mejorar la seguridad de los pacientes y disminuir el número de errores de medicación han de ser prioritarios en nuestro quehacer del día a día.

 
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